Jatkuvan munuaisten korvaushoidon (CRRT) asetukset
Akuutin munuaisvaurion eri hoitovaihtoehdot
- Jatkuva hemodialyysi (CVVHD)
- Jatkuva hemofiltraatio (CVVH)
- Jatkuva hemodiafiltraatio (CVVHDF)
| Jatkuva munuaisten korvaushoito yhdellä silmäyksellä |
|---|
Kontrolloi potilaan nestetasapainoa ja mahdollistaa hellävaraisen nesteenpoiston |
Puhdistaa potilaan veren elektrolyyttiliuoksella |
Poistaa ureemiset toksiinit |
Korjaa elektrolyytti- ja happo-emäs-tasapainon poikkeavuudet |
Vaatii kehonulkoisen kierron (“vena-vena veritie”) |
Yleensä jatkuvaa hoitoa mutta voidaan tarvittaessa keskeyttää – esimerkiksi pussin ja dialysaattorin vaihdon, kirurgisen toimenpiteen, tietokonetomografian (TT) jne. vuoksi |
Jatkuvan munuaisten korvaushoidon edistykselliset muunnokset: CVVHD ja postdiluutioCVVHDF
- CVVHD ja postCVVHDF käyttävät ulkonestettä tehokkaasti. Prediluutio puolestaan laimentaisi ureemiset toksiinit ja heikentäisi ulkonesteen tehokkuutta
- CVVHD:n ja postCVVHDF:n minimaalinen tai rajallinen hemokonsentraatio auttavat dialysaattoria pysymään auki. Pelkkä postCVVH taas edellyttäisi suurempia verenvirtauksia hemokonsentraation rajoittamiseksi ja sen toteuttaminen on käytännössä vaikeaa.
multiFiltrate Ci-Ca® EMiC®2
Kun Ci-Ca® ja EMiC®2 yhdistetään, potilas hyötyy sekä Ci-Ca CVVHD –hoitoprotokollasta että paremmasta keskisuurten molekyylien puhdistumasta.
Lue lisää, ks. jatkuva munuaisten korvaushoito ja plasmanvaihtofiltterit
Jatkuva hemodialyysi (CVVHD)
CVVHD on diffuusioon perustuvaa hoitoa. Veri pumpataan veripuolelta dialysaattorin läpi ja ulkoneste virtaa toiseen suuntaan kapillaarin ulkopuolella. Vastavirtaus optimoi diffuusiogradientin ja siten myös puhdistumat. Käytännössä CVVHD:ssa ulkonesteen virtaus on selkeästi veren virtausta pienempi, mikä vastaa ulkonesteen virtaukseen liittyviä puhdistumia.
Jatkuva vena-vena hemofiltraatio (CVVH)
CVVH on konvektioon perustuva hoito. Veri pumpataan veripuolelta dialysaattorin läpi ja filtraattipumppu tuottaa huomattavan filtraatin virtauksen. Tämä filtraattivirtaus edellyttää korvausnesteinfuusiota verenvirtauksen sekaan joko ennen (pre-) tai dialysaattorin jälkeen (postdiluutio). Näin voidaan tuottaa suuria filtraattivirtauksia, mikä parantaa liuenneiden aineiden poistoa.
Jatkuva vena-vena hemofiltraatio postdiluutiolla (PostCVVH)
Jatkuva vena-vena hemofiltraatio prediluutiolla (PreCVVH)
Jatkuva vena-vena hemofiltraatio pre- ja postdiluutiolla (Pre-PostCVVH)
Jatkuva vena-vena hemodiafiltraatio (CVVHDF)
CVVHDF:ssa yhdistyvät sekä diffuusio että konvektio. Veri pumpataan veripuolelta dialysaattorin läpi ja ulkoneste virtaa vastakkaiseen suuntaan. Vastavirtaus optimoi diffuusiogradientin ja aikaansaa diffuusiopuhdistumat. Lisäksi korvausnestettä infusoidaan verenvirtaukseen ennen tai jälkeen dialysaattoria. Samanaikaisesti plasmavettä filtroidaan dialysaattorin kalvon läpi, jolloin tuloksena on konvektiivinen puhdistuma.
CRRT vs. iHD
Akuuttiin munuaisvaurioon käytettävä munuaisten korvaushoito toteutetaan yleensä kehonulkoisella verenpuhdistuksella. Puhdistusmenetelminä käytetään jatkuvaa munuaisten korvaushoitoa (CRRT) tai intermittoivaa hemodialyysiä (iHD). Intermittoivassa hemodialyysissä munuaisten korvaushoitoa käytetään kuten muutoinkin kroonisilla dialyysipotilailla, mutta hoito kestää esim. 4 tuntia.
SLEDD
CRRT:n ja iHD:n lisäksi joissain keskuksissa käytetään myös hybridihoitoja. Niille ovat ominaisia:
- Hoidon pitempi kesto (esim. 8 - 12 h/hoitokerta), minkä ansiosta veren ja ulkonesteen virtaus voi olla pienempi.
- Päivittäinen tai lähes päivittäinen käyttö.
Yksi hybridihoito on SLEDD (pitkä matala-annoksinen päivittäinen dialyyishoito), jolla tarkoitetaan hidasta (= suhteellisen pienet veren ja ulkonesteen virtaukset) ja pitkää (= kesto selvästi pitempi kuin iHD:lle tyypilliset 4 - 5 h) päivittäin annettavaa dialyysihoitoa.
Tehon ja siedettävyyden osalta nämä hoitomuodot sijoittuvat CRRT:n ja iHD:n välimaastoon.
CRRT:n ja iHD:n edut
- Jatkuva munuaisten korvaushoito on tasaisempaa ja hellävaraisempaa
- iHD on nopeampaa, jolloin potilaassa tapahtuvat muutoksetkin ovat nopeita
- Munuaisten toipumisen on osoitettu olevan parempaa jatkuvalla munuaisten korvaushoidolla, esimerkiksi sen avulla voidaan todennäköisemmin välttää krooninen dialyysihoito akuutin munuaisvaurion jälkeen
- Kuolleisuuden suhteen minkäänlaisia eroja ei toistaiseksi ole osoitettu
| Jatkuvan munuaisten korvaushoidon edut | iHD:n edut |
|---|---|
|
|
Eri mantereilla tehdyt useat laajat tutkimukset ovat osoittaneet munuaisten toiminnan paremman korjautumisen jatkuvalla munuaisten korvaushoidolla.1,2,3
Schneider ym. kokosi yhteen näiden ja monien muiden jatkotutkimusten tulokset ja päätyi meta-analyysissaan siihen, että potilaat, jotka saavat heti intermittoivaa munuaisten korvaushoitoa akuuttiin munuaisvaurioon, oli 1,7-kertainen riski joutua dialyysista riippuvaiseksi verrattuna potilaisiin, jotka saivat jatkuvaa munuaisten korvaushoitoa”.4
Äskettäin Wald ym. julkaisi toistaiseksi suurimman tutkimuksen tulokset, joissa verrattiin jatkuvan munuaisten korvaushoidon ja iHD:n hoitotuloksia.5 Tämä tutkimus osoittaa selvästi, että kun akuutin munuaisvaurion hoito aloitetaan jatkuvalla munuaisten korvaushoidolla, munuaisten toiminnan elpyminen on merkitsevästi parempaa ja kroonisen dialyysihoidon riippuvuuden riski on pienempi.
Koska kroonisen dialyysihoidon kustannuksilla on valtava taloudellinen vaikutus, Bellomo ja Schneider päättävät saman julkaisun pääkirjoituksessaan: “Taloudellinen peruste perinteisen iHD:n käytölle [iHD CRRT:n sijaan] luhistuu, sillä iHD:n todelliset kustannukset paljastuvat Waldin ja työtovereiden tutkimuksessa”.6
Puhtaasti taloudellisten arvioiden lisäksi kroonisen dialyysihoidon välttäminen akuutin munuaisvaurion jälkeen on tärkeä lääketieteellinen ja eettinen tavoite ottaen huomioon potilaalle kroonisesta dialyysihoidosta koituvan suuren taakan. Tämäkin tukee CRRT:n valintaa ensisijaiseksi hoitotavaksi akuutissa munuaisvauriossa.
1 Bell M et al., Intensive Care Medicine (2007); 33: 773-780
2 Uchino et al, The International journal of Artificial Organs (2007); 30: 281-292
3 Lin YF et al, The American Journal of Surgery (2009); 198: 325-332
4 Schneider AG et al., Intensive Care Medicine (2013); 39: 987-997
5 Wald R et al., Critical Care Medicine (2014); 42: 868-876
6 Bellomo R & Schneider AG, Critical Care Medicine (2014); 42: 990-991